行業(yè)新聞

國家飛檢來(lái)了,檢驗是重點(diǎn)領(lǐng)域!

  六部門(mén)聯(lián)合發(fā)文,2024全國醫保專(zhuān)項整治正式啟動(dòng)。骨科、血透、心內等仍為各級飛檢關(guān)注重點(diǎn),最高法強勢入場(chǎng),部門(mén)監管合力再度躍升。


01

飛檢聚焦六大重點(diǎn)領(lǐng)域

  4月16日,國家醫保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫?;疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作的通知》。

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  本次專(zhuān)項整治的工作重點(diǎn)與國家醫保局2023年下半年例行新聞發(fā)布會(huì )重點(diǎn)一脈相承,聚焦醫?;鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材,動(dòng)態(tài)監測基金使用情況,重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。

  聚焦糾治一體,對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域,全面開(kāi)展自查自糾,持續推進(jìn)問(wèn)題整改。國家醫保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單,督促引導定點(diǎn)醫藥機構對照開(kāi)展自查自糾。

  《通知》指出,國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。

  自查自糾整改落實(shí)情況將與日常監管工作“真掛鉤”,自查自糾認真整改到位的,可以視情況考慮將來(lái)減少現場(chǎng)檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理,還要作為監管重點(diǎn)對象。

工作安排如下:

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  在國家層面發(fā)文之前,地方上已有動(dòng)作。

  4月8日,甘肅醫療保局在甘肅省人民醫院召開(kāi)2024年甘肅省基金監管飛行檢查蘭州啟動(dòng)會(huì ),標志著(zhù)2024年甘肅省基金監管飛行檢查正式啟動(dòng)。

  河北醫保局印發(fā)《醫?;鸨O管效能提升年活動(dòng)工作方案》,明確2024年飛行檢查聚焦重癥醫學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點(diǎn)領(lǐng)域,同時(shí)開(kāi)展擠占挪用醫?;饐?wèn)題專(zhuān)項檢查,實(shí)現省對市、市對縣全覆蓋。

  伴隨各地陸續啟動(dòng)2024飛檢,新一輪醫院大檢查已拉開(kāi)序幕。

02
最高法加入專(zhuān)項整治
智能化監管成果已見(jiàn) 

  相較以往,本次醫保專(zhuān)項整治行動(dòng)在多處迎來(lái)升級。
  部門(mén)聯(lián)動(dòng)方面,從最初聯(lián)合國家衛生健康委、公安部開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)“回頭看”,到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專(zhuān)項整治,2024年又邀請最高人民法院加入,行政執法與刑事司法進(jìn)一步有效銜接。
  根據近期“兩高一部”發(fā)布的《關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》,定點(diǎn)醫藥機構(醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位)以非法占有為目的,實(shí)施下列行為之一,騙取醫療保障基金支出的,對組織、策劃、實(shí)施人員,依照刑法第二百六十六條的規定,以詐騙罪定罪處罰;同時(shí)構成其他犯罪的,依照處罰較重的規定定罪處罰:
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  伴隨懲戒標準明顯,針對欺詐騙保的震懾力再度增強。本次專(zhuān)項行動(dòng)還將聯(lián)合財政部門(mén)查驗醫療收費電子票據,合力落實(shí)舉報獎勵制度 ,同時(shí)要求各部門(mén)加強與紀檢監察部門(mén)的銜接配合, 積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索。 共同構筑綜合監管、聯(lián)合整治的監管生態(tài)。
  數據賦能的重要性也在專(zhuān)項行動(dòng)中得到體現。
  《通知》提到,要發(fā)揮好已驗證有效的大數據模型的作用,實(shí)現常態(tài)化篩查。結合醫保反欺詐大數據監管應用試點(diǎn)工作,加強藥品追溯碼在醫?;鸨O管中的應用,探索構建多維度大數據模型,篩查分析深藏數據中的可疑線(xiàn)索,推動(dòng)大數據監管取得突破性進(jìn)展。
  在近期召開(kāi)的2024年全國醫?;疬`法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作會(huì )議上,“強化數據賦能,構建“事前提醒、事中審核、事后監管”三道大數據監管防線(xiàn)” 也被列為重點(diǎn)之一。
  根據官方披露,從人工抽單式現場(chǎng)審查到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術(shù)手段的綜合應用,監管精準性、實(shí)效性實(shí)現整體躍升。
  2023年通過(guò)事中審核實(shí)現拒付23.24億元。2023年僅通過(guò)對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線(xiàn)索開(kāi)展核查,就查實(shí)并追回醫保資金3億余元 。
  國家醫保局介紹,2023年持續推進(jìn)全覆蓋監督檢查,處理違法違規人員32690人,協(xié)同公安部門(mén)共偵破各類(lèi)詐騙醫?;鸱缸锇讣?179起,抓獲犯罪嫌疑人6220名,追繳涉案醫?;?1.4億元。
  近年來(lái),欺詐騙保逐步呈現鏈條化、系統化及專(zhuān)業(yè)化等傾向?;诙嗖块T(mén)聯(lián)合整治,以及智能化手段加持,醫保監管的震懾力和精準性全面提升,醫療市場(chǎng)將走向規范化發(fā)展。


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