【指南與共識】尿液檢驗有形成分名稱(chēng)與結果報告專(zhuān)家共識

一、尿液有形成分名稱(chēng)及形態(tài)

（一）紅細胞

正常人尿液中可偶見(jiàn)紅細胞，尿液顯微鏡檢查平均每高倍鏡視野超過(guò)3個(gè)（>3個(gè)/HPF）稱(chēng)為鏡下血尿。血尿來(lái)源鑒別可依據紅細胞形態(tài)，因此紅細胞大小和形態(tài)識別的統一顯得非常重要。尿液紅細胞名稱(chēng)共識、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見(jiàn)表1。

1.紅細胞大?。耗蛞杭t細胞根據大小分為正常紅細胞、大紅細胞、小紅細胞，宜將尿液中直徑為6~8 μm的紅細胞稱(chēng)為正常大小紅細胞。在觀(guān)察尿液紅細胞大小、形態(tài)時(shí)，宜參考血液紅細胞的大小、形態(tài)，以排除患者自身血液紅細胞形態(tài)的影響。

由于受紅細胞來(lái)源、尿滲透壓及pH等因素影響，尿液紅細胞與血液紅細胞大小會(huì )出現不一致。參考文獻［2, 3, 4］，將尿液正常紅細胞大小定義為直徑6~8 μm。

2.異常紅細胞名稱(chēng)：將芽孢樣紅細胞、出芽形紅細胞、棘形紅細胞統稱(chēng)為棘細胞；將車(chē)輪狀紅細胞統稱(chēng)為鋸齒狀紅細胞；將桑葚狀紅細胞、星芒狀紅細胞、草莓樣紅細胞、顆粒狀紅細胞統稱(chēng)為皺縮紅細胞；將面包圈樣紅細胞統稱(chēng)為環(huán)形紅細胞，將鬼臉紅細胞、幽靈紅細胞統稱(chēng)為影紅細胞。

3.G細胞的歸類(lèi)：G細胞是腎小球來(lái)源的紅細胞。曾經(jīng)有國外學(xué)者將G細胞分為G1、G2、G3、G4、G5五類(lèi)細胞。形態(tài)學(xué)表現上，G1細胞是帶1個(gè)以上芽孢樣突起且血紅蛋白溢出明顯的紅細胞，血紅蛋白溢出后形成帶芽孢的淡影；G2細胞為棘突形，細胞為球形、大小不等、膜厚，細胞內血紅蛋白濃淡不均勻，細胞表面有多個(gè)棘狀突起；G3細胞為表面凸凹不規則的炸面包圈樣紅細胞；G4細胞為瘤狀突起或出芽狀紅細胞；G5細胞為明顯縮小的紅細胞，因折光減弱呈小環(huán)狀。

近年來(lái)發(fā)現G細胞并非全部為腎小球源性，如G4細胞可見(jiàn)于非腎小球血尿。此外，不同類(lèi)型G細胞形態(tài)描述和規范命名后的紅細胞形態(tài)描述有重疊，容易引起臨床工作中的混亂，故不再推薦使用G細胞分類(lèi)。建議按形態(tài)學(xué)特征將G1細胞和G2細胞歸類(lèi)于棘細胞，G3細胞歸類(lèi)于環(huán)形紅細胞，G4細胞歸類(lèi)于球狀突起樣紅細胞，G5細胞歸類(lèi)于為鋸齒狀紅細胞。

4.棘細胞對血尿來(lái)源鑒別的價(jià)值：由于將G1細胞和G2細胞歸類(lèi)于棘細胞，目前普遍認為G1細胞≥5%是腎小球源性血尿的特征性標志，但在臨床實(shí)踐中對于G1細胞和G2細胞的鑒別相對比較困難，兩者在形態(tài)學(xué)上的主要的特點(diǎn)是紅細胞膜上帶1個(gè)以上芽孢樣或棘狀突起且血紅蛋白溢出或分布不均，主要與病變的腎小球基底膜對紅細胞的擠壓損傷有關(guān)，建議將棘細胞≥5%作為判斷腎小球源性血尿的標準。

需要指出的是，雖然尿中棘細胞與外周血中棘形紅細胞英文相同，但不屬同一個(gè)類(lèi)型且意義完全不同。外周血中棘形紅細胞呈圓形、濃染，邊緣有2~20個(gè)長(cháng)短、粗細、形狀不同的不規則針狀體樣突起，有些突起具有球棍狀外觀(guān)。>25%時(shí)見(jiàn)于棘形細胞增多癥，也見(jiàn)于某些肝硬化、無(wú)β脂蛋白血癥，酒精性肝病，脾切除術(shù)后、吸收障礙性疾病。

5.均一性與非均一性紅細胞：最初來(lái)源于儀器對紅細胞的形態(tài)學(xué)分類(lèi)。（1）均一性紅細胞是指鏡下形態(tài)、大小及血紅蛋白含量較一致的紅細胞≥70%，推薦稱(chēng)為正常形態(tài)紅細胞。少數情況下，可因尿液滲透壓、pH值等因素影響出現丟失血紅蛋白的影紅細胞或外觀(guān)輕微改變的鋸齒狀紅細胞，但形態(tài)不超過(guò)兩種。（2）非均一性紅細胞是指鏡下紅細胞以異常形態(tài)為主，大小不等，血紅蛋白含量丟失或分布不均，外形多種改變，且呈兩種以上的多形性變化，且相對數量≥70%，推薦稱(chēng)為異常形態(tài)紅細胞。（3）混合性紅細胞是指鏡下既含有正常形態(tài)紅細胞，又含有異常形態(tài)紅細胞，其數量介于上述兩者中間，不符合任何一種判別標準的情況時(shí)。

一般情況下認為均一性（正常形態(tài)）紅細胞多見(jiàn)于非腎性血尿，非均一性（異常形態(tài)）紅細胞多見(jiàn)于腎性血尿。在不同的教科書(shū)、專(zhuān)著(zhù)及文獻報道中有不同，在臨床工作中執行的標準也不統一，采用異常形態(tài)紅細胞數量或≥85%、或≥80%、或≥75%、或≥70%等為標準時(shí)，均應由所在醫院臨床醫生與檢驗科結合所用方法共同驗證確定^［5］。

（二）白細胞

正常人尿液顯微鏡檢查每高倍鏡視野不超過(guò)5個(gè)（<5個(gè)/HPF），以中性粒細胞為主。正確地識別白細胞種類(lèi)（必要時(shí)增加染色鑒別），對疾病的診斷具有重要價(jià)值。尿液白細胞名稱(chēng)共識、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見(jiàn)表2。

1.吞噬細胞：根據來(lái)源和大小分為小吞噬細胞和大吞噬細胞，小吞噬細胞主要來(lái)源于中性粒細胞，多吞噬細菌等微小物體；大吞噬細胞來(lái)源于單核細胞，又名巨噬細胞，多吞噬細胞碎片等相對較大的物體。建議將小吞噬細胞歸類(lèi)為中性粒細胞，將大吞噬細胞歸類(lèi)為巨噬細胞。

2.白細胞鑒別時(shí)染色方法的選擇：白細胞活體染色鑒別首選施特恩海姆-馬爾賓（Sternheimer-Malbin，SM）染色和施特恩海姆（Sternheimer，S）染色；制片染色鑒別首選瑞吉染色；嗜酸性粒細胞染色鑒別用漢斯染色。白細胞與腎小管上皮細胞鑒別用甲苯胺藍染色或SM染色，與死亡滴蟲(chóng)鑒別使用瑞吉染色或革蘭染色，與皺縮紅細胞鑒別用2%乙酸。

（三）上皮細胞

尿液中脫落的上皮細胞來(lái)自泌尿系統上皮細胞衰老更新或泌尿系統疾病引起的上皮細胞損傷，上皮細胞包括尿路上皮細胞、腎小管上皮細胞、柱狀上皮細胞，組織學(xué)上腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道的上皮細胞均為移行上皮細胞，1998年WHO／國際泌尿病理協(xié)會(huì )（ISUP）將尿路系統的移行細胞癌更名為尿路上皮癌，將移行上皮細胞稱(chēng)為尿路上皮細胞^{［6, 7, 8］}，本共識專(zhuān)家建議在尿液檢查中按照國際統一的更名。尿液上皮細胞名稱(chēng)共識及簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)、臨床意義見(jiàn)表3。

1.尿路上皮細胞：將尿移行上皮細胞改稱(chēng)為尿路上皮細胞，即將原使用的移行上皮細胞表層（大圓上皮細胞）、移行上皮細胞中層（尾形上皮細胞或腎盂上皮細胞、紡錘形上皮細胞）和移行上皮細胞底層（小圓上皮細胞）統稱(chēng)為尿路上皮細胞，必要時(shí)再細化分類(lèi)為表層、中層、底層尿路上皮細胞。

2.疑似異常尿路上皮細胞時(shí)應染色鑒別：在非染色尿液中，當鏡下看到疑似異常尿路上皮細胞時(shí)應進(jìn)行染色鑒別，如瑞吉染色、HE染色，建議首選巴氏染色。

3.誘餌細胞：是腎小管上皮細胞或尿路上皮細胞感染多瘤病毒后出現特征性變化的細胞，容易被誤認為是腫瘤細胞，所以稱(chēng)為“誘餌細胞”，采用傳統的巴氏染色法、SM或S染色的活體染色法，可簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng )、快速有效篩檢和鑒別誘餌細胞^{［10, 11, 12］}。腎移植術(shù)后因長(cháng)期服用免疫抑制劑可增加了多瘤病毒感染風(fēng)險，感染多瘤病毒后可以引起移植腎功能損傷，導致多瘤病毒相關(guān)性腎病^［11］。多瘤病毒也可以處于潛伏狀態(tài)，當機體免疫力低下時(shí)迅速激活和復制而導致移植腎功能急劇下降甚至喪失。腎移植患者移植1年以?xún)纫壮霈F移植排斥反應，故出現誘餌細胞時(shí)，建議應及時(shí)報告誘餌細胞，必要時(shí)與臨床醫生溝通。

疾病情況下尿液中的上皮細胞中可出現顆粒、空泡及脂肪滴等，建議將脂肪顆粒細胞、復粒細胞和卵圓脂肪小體統稱(chēng)為脂肪顆粒細胞。此外，尿液中還能見(jiàn)到誘餌細胞、含鐵血黃素顆粒細胞、多核巨細胞、腎小囊臟層上皮細胞（即足細胞）等，建議使用偏振光顯微鏡或脂肪染色、鐵染色法鑒別；發(fā)現可疑足細胞時(shí)建議做特殊染色。

（四）管型

管型是尿液中一類(lèi)有重要價(jià)值的有形成分，正常人尿液顯微鏡檢查偶見(jiàn)透明管型，平均每低倍視野不超過(guò)1個(gè)。不同管型有不同診斷價(jià)值，建議按照管型形態(tài)和包含物不同進(jìn)行細致分類(lèi)報告。尿液管型名稱(chēng)共識、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見(jiàn)表4。

1.脂肪管型和脂肪顆粒細胞管型：根據2種管型中均含有脂肪（甘油三酯、膽固醇，或兩者并存）可進(jìn)行確定。蘇丹Ⅲ染色時(shí)甘油三酯（中性脂肪）脂滴呈橙色或橘紅色；偏振光顯微鏡觀(guān)察，膽固醇酯具雙折射現象并呈現“馬耳他十字”結構。

2.寬大管型：建議在能夠準確辨識的情況下，將寬大管型細分為寬大透明管型、寬大顆粒管型、寬大蠟樣管型、寬大白細胞管型、寬大紅細胞管型等。

3.泥棕色管型和膽紅素管型：將泥棕色顆粒管型、土黃色管型或色素管型統稱(chēng)為泥棕色管型。將黃染管型、色素管型統稱(chēng)為膽紅素管型。

（五）結晶

尿中結晶形態(tài)各異，且受尿液pH、濃度及溫度影響而形態(tài)多變。尿液結晶名稱(chēng)共識、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見(jiàn)表5。

1.結晶的鑒別：推薦鑒別時(shí)首先關(guān)注尿液外觀(guān)或沉淀物顏色、pH、形態(tài)，必要時(shí)需通過(guò)物理和/或化學(xué)溶解實(shí)驗進(jìn)行鑒別。常規的干化學(xué)試紙法檢測pH因精準度和敏感度不足，推薦使用pH計法。

2.主要的藥物結晶：使用磺胺類(lèi)、青霉素類(lèi)、抗病毒藥物類(lèi)、解熱鎮痛藥和頭孢類(lèi)抗生素時(shí)可以出現結晶，疑為藥物結晶時(shí)應了解臨床用藥情況，包括劑量與用量、不良反應、輸注要求等，并應及時(shí)報告。

（六）病原體

尿液病原體名稱(chēng)共識、簡(jiǎn)要臨床特點(diǎn)及臨床意義見(jiàn)表6。

1.細菌或真菌：發(fā)現細菌或真菌時(shí)首先需排除污染。應結合尿液化學(xué)分析中粒細胞酯酶、亞硝酸鹽試驗及尿液白細胞綜合判定是否為污染所致。若無(wú)菌采集的尿液中見(jiàn)多量細菌伴白細胞增多，多提示泌尿系統感染。疑似泌尿系統感染，建議再采集中段尿，進(jìn)行微生物學(xué)檢查。

2.污染病原體：尿液標本中可能出現被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染的病原體，如溶組織內阿米巴、糞類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)、藍氏賈第鞭毛蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵、蟯蟲(chóng)卵、鞭蟲(chóng)卵、肝片吸蟲(chóng)卵、日本血吸蟲(chóng)卵、豬帶絳蟲(chóng)卵、牛帶絳蟲(chóng)卵、短膜殼絳蟲(chóng)卵等。如果檢查發(fā)現上述病原體，說(shuō)明尿液標本可能被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染，且陰道分泌物、糞便或環(huán)境中存在此類(lèi)病原體。詳細的寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)請參考相關(guān)的寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)教材和圖譜。

二、尿液有形成分結果報告的建議

應在有臨床需求時(shí)、尿液復檢時(shí)、結果人工審核或儀器自動(dòng)審核時(shí)，進(jìn)行尿有形成分鏡檢，當鏡下不能明確分類(lèi)與鑒別時(shí)建議做輔助檢查或化學(xué)染色，報告有形成分的數量和種類(lèi)。不同檢測方法時(shí)檢驗報告單中的名稱(chēng)也應盡量使用本共識中提出的名稱(chēng)，必要時(shí)采用分層報告或解釋性注釋^［27］。

1.異常紅細胞百分比報告：當尿液顯微鏡檢查紅細胞>5個(gè)/HPF時(shí)，除了報告數量外，應進(jìn)一步關(guān)注紅細胞形態(tài)改變，并建議臨床做尿液紅細胞形態(tài)檢查。報告異常紅細胞百分比的公式為：異常形態(tài)紅細胞百分比（%）=異常紅細胞數/紅細胞總數×100%。若儀器法檢測紅細胞超過(guò)參考區間，或顯示為非均一性紅細胞時(shí)，建議臨床進(jìn)一步做尿液紅細胞形態(tài)檢查，檢驗結果需報告異常紅細胞百分比。

2.血尿的分層報告：當血尿中出現紅細胞碎片（形態(tài)如三角形、盔形、直角形等）疑機械損傷引起時(shí)建議分層報告，第一層可注明異常紅細胞的名稱(chēng)并報告百分比，第二層可結合臨床信息及其他檢查結果（如血涂片中裂片紅細胞、貧血、血小板減少等），提示臨床排除血栓性微血管病的可能，第三層提示臨床必要時(shí)做進(jìn)一步的相關(guān)檢測。

3.關(guān)于混合性血尿來(lái)源的報告：血尿中正常紅細胞和異常紅細胞比例接近時(shí)為混合性血尿，報告異常紅細胞百分比，進(jìn)一步可結合臨床信息、尿液干化學(xué)結果^［28］、尿液有形成分的其他發(fā)現（如紅細胞管型）、腎功能、肝功能（如白蛋白）、血脂、24 h尿蛋白定量等檢測結果，綜合判斷并報告血尿的可能來(lái)源。

4.關(guān)于白細胞的報告：尿液中白細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞等。建議在常規尿有形成分檢查中統一報告為白細胞。

5.重視誘餌細胞的報告：尿檢發(fā)現誘餌細胞時(shí)建議報告結果加以描述，當與惡性細胞不易鑒別時(shí)，建議標本離心制片，行巴氏染色、SM或S染色鑒別。腎移植后并長(cháng)期服用免疫抑制劑患者的尿液應染色觀(guān)察是否存在誘餌細胞，一旦發(fā)現應寫(xiě)入報告。

6.管型種類(lèi)的報告：尿液中出現管型時(shí)不宜籠統報告為生理性管型和病理性管型，應在高倍鏡下鑒別和確認，應依據管型具體類(lèi)別分類(lèi)報告（見(jiàn)表4）。對于使用光學(xué)顯微鏡或未染色時(shí)難以鑒別的特殊管型及罕見(jiàn)管型，有條件時(shí)可采用染色、相差顯微鏡、偏振光顯微鏡等特殊方法進(jìn)行鑒別，確認后再報告。

7.管型的危急值：泥棕色管型可作為急性腎損傷和急性腎小管壞死的敏感性發(fā)現指標，應予以明確鑒別，當每低倍視野超過(guò)10個(gè)時(shí)，建議結合臨床表現可選擇作為危急值報告給臨床并與臨床溝通。

8.結晶種類(lèi)的報告：建議用草酸鈣結晶代替一水草酸鈣結晶和二水草酸鈣結晶；用非晶形尿酸鹽結晶代替無(wú)定形尿酸鹽結晶；用尿酸鈉結晶代替單水尿酸鈉結晶；用尿酸銨結晶代替重尿酸銨鹽結晶和尿酸銨鹽結晶；用非晶型磷酸鹽代替無(wú)定形磷酸鹽結晶；用磷酸銨鎂結晶代替三聯(lián)磷酸鹽結晶、三重磷酸鹽結晶和鳥(niǎo)糞石；用磷酸鈣結晶代替磷酸二鈣結晶和羥基磷灰石；用亮氨酸結晶代替白氨酸結晶。

9.對比劑結晶的報告：當發(fā)現尿中存在可疑對比劑結晶時(shí)，應及時(shí)與臨床醫生或放射造影醫生聯(lián)系并確認，同時(shí)建議患者大量飲水經(jīng)過(guò)一段時(shí)間排出對比劑后，重新留取中段尿標本復查。使用對比劑患者可能出現標本外觀(guān)渾濁，血尿，結晶尿和結石形成等不良表現。

10.病原體的報告：當尿液檢出寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵等，多為標本被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染所致，也可能為泌尿系統原發(fā)性、異位寄生或侵入性寄生蟲(chóng)感染，但需結合陰道分泌物、糞便、前列腺液檢查結果綜合判斷，并建議在報告中注釋其可能來(lái)源。離心沉淀有助于提高寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵檢出率。建議鑒定并報告寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵名稱(chēng)。必要時(shí)可應用相應的染色方法鑒別。

11.異形尿路上皮細胞的報告：當發(fā)現尿路上皮細胞形態(tài)異常時(shí)，描述性報告可能的細胞名稱(chēng)，不能確認時(shí)宜描述細胞的異常形態(tài)，考慮可能的疾病，建議臨床做必要的檢查如脫落細胞學(xué)檢查及細胞病理學(xué)檢查。有條件時(shí)可做巴氏染色，并按照2016年國際細胞學(xué)學(xué)會(huì )發(fā)布的《尿液細胞學(xué)TPS報告系統》作出報告^［29］，即未見(jiàn)高級別尿路上皮癌、高級別尿路上皮癌、可疑高級別尿路上皮癌、非典型尿路上皮細胞、低級別尿路上皮細胞腫瘤和其他。