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【指南與共識】陰道分泌物自動(dòng)化檢測與報告專(zhuān)家共識

文章來(lái)源：中華檢驗醫學(xué)雜志, 2023,46(5) : 439-444

作者：中華醫學(xué)會(huì )檢驗醫學(xué)分會(huì )血液學(xué)與體液學(xué)學(xué)組

摘要

陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器因檢測效率高等優(yōu)勢，近年來(lái)已逐漸應用于臨床實(shí)驗室。但目前陰道分泌物自動(dòng)化檢測在操作流程、標本采集及前處理、復檢規則、檢測項目與功能、儀器校準、性能驗證、質(zhì)量控制與結果報告等方面尚不規范。因此，中華醫學(xué)會(huì )檢驗醫學(xué)分會(huì )血液學(xué)與體液學(xué)學(xué)組邀請檢驗與臨床專(zhuān)家，從檢驗全流程質(zhì)量管理與操作規范的角度，結合國家標準、行業(yè)標準及國內外相關(guān)參考文獻，針對陰道分泌物自動(dòng)化檢測中的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行反復討論并達成共識，以促進(jìn)其規范化與標準化應用，為檢驗結果的準確報告與互認提供質(zhì)量保證。

陰道分泌物檢測是細菌性陰道病、需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）、外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲(chóng)性陰道炎等婦科疾病的重要診斷依據^［^1, 2, 3］。隨著(zhù)自動(dòng)化和人工智能在醫療領(lǐng)域的迅速發(fā)展，陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器陸續進(jìn)入臨床。儀器檢測提高了工作效率，降低了人員的主觀(guān)性。但由于不同儀器功能差異較大，結果報告方式各不相同，因此在操作流程、復檢規則、設備校準、性能評價(jià)、質(zhì)量控制均有待進(jìn)一步規范。針對以上問(wèn)題，中華醫學(xué)會(huì )檢驗醫學(xué)分會(huì )血液學(xué)與體液學(xué)學(xué)組廣泛調研文獻并征集檢驗與臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復討論、修訂與審核，最終建立專(zhuān)家共識。本共識重點(diǎn)對在操作流程、標本采集及前處理、復檢規則、檢測項目與功能、儀器校準、性能驗證、質(zhì)量控制與結果報告等內容提出建議，為陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器的規范化及標準化應用提供參考，以期提高自動(dòng)化檢測質(zhì)量，為各級醫療機構檢驗結果互認打下良好的基礎。

標本采集及前處理
一、標本采集要求
1.采集器具：采集器具應清潔、干燥、無(wú)菌，無(wú)潤滑劑或化學(xué)藥品，如酒精、肥皂水等。

2.采集方法：醫院應根據臨床檢測需求，選擇合適的采集器具，并在采集時(shí)注意以下要求。

共識1 建議與臨床醫生共同制定陰道分泌物標本采集的標準操作規程，包含標本采集方法、采集注意事項及不合格標本判定標準。

共識2 通常采用無(wú)菌拭子于陰道壁上1/3處取材，若分泌物較少或需對滴蟲(chóng)進(jìn)行檢測，可在陰道后穹窿處取材。

共識3 應避免在性交24~48 h內、月經(jīng)期、陰道灌洗或局部用藥、使用潤滑劑等情況下時(shí)采集標本，以減少對檢測結果產(chǎn)生影響。

標本采集后置于無(wú)菌采集管中保存，宜使用陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器專(zhuān)用采集管，并做好唯一標識?？墒褂脳l形碼進(jìn)行標識，錄入患者姓名、ID、年齡、檢驗項目等信息，以便自動(dòng)化檢測儀器通過(guò)條形碼直接讀取患者信息。

3.送檢與接收要求：標本放置時(shí)間過(guò)長(cháng)可能對檢測結果產(chǎn)生影響，實(shí)驗室應關(guān)注分析前質(zhì)量。

共識4 標本應在室溫條件下盡快送檢，建議送檢時(shí)間不超過(guò)1 h^［^4, 5］。檢查滴蟲(chóng)時(shí)，標本宜保溫送檢^［^6］。

標本接收時(shí)應核對患者信息、標本種類(lèi)和送檢時(shí)間等，并檢查標本質(zhì)量。對于送檢過(guò)程中出現溢灑、超過(guò)規定送檢時(shí)間、患者信息難以識別、采集管中有污染物等的標本，應按不合格標本處理。

二、檢驗前處理
當檢測標本量較大時(shí)，可配置帶有前處理模塊的陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器，以提高檢測效率。前處理模塊可包括以下功能：（1）條形碼閱讀功能；（2）生理鹽水自動(dòng)添加功能（適用時(shí)）；（3）標本洗脫與自動(dòng)混勻功能；（4）濁度檢測與自動(dòng)稀釋功能：避免細胞重疊而產(chǎn)生干擾（適用時(shí)）。

檢測項目及功能
一、形態(tài)學(xué)檢測
（一）形態(tài)學(xué)檢測項目
陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器的形態(tài)學(xué)檢測項目至少應包括細胞（上皮細胞、白細胞、線(xiàn)索細胞）、細菌（桿菌、球菌）、真菌（孢子、芽生孢子、假菌絲）和滴蟲(chóng)等有形成分。同時(shí)，可根據白細胞、上皮細胞、桿菌與球菌的多少劃分清潔度，清潔度判定標準參考《WS/T 662-2020臨床體液檢驗技術(shù)要求》^［^6］。清潔度的劃分在檢驗實(shí)踐與臨床應用中存在一定的局限性^［^7］，目前臨床不再單純使用清潔度作為陰道炎癥的判斷。隨著(zhù)陰道分泌物檢驗的發(fā)展，陰道微生態(tài)評價(jià)逐漸應用于臨床，其不僅可明確診斷單一的病原體感染，還可明確診斷各種混合型陰道感染，對評級陰道炎癥治療效果及復發(fā)和陰道微生態(tài)的恢復有指導意義^［^{8, 9, 10, 11］}。

共識5 陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器進(jìn)行微生態(tài)評價(jià)時(shí)，應對菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物等進(jìn)行檢測，依據以上檢測結果進(jìn)行評價(jià)。

（二）形態(tài)學(xué)檢測功能
實(shí)驗室應關(guān)注儀器形態(tài)學(xué)檢測功能。

共識6 具備自動(dòng)涂片功能的陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器，應盡量滿(mǎn)足細胞在單層平鋪狀態(tài)抓取圖片，避免有形成分的漏檢。常用染色方法包括革蘭染色、瑞氏染色和各種快速染色法。如進(jìn)行陰道微生態(tài)評價(jià)，以革蘭染色為佳。

共識7 應根據檢測項目進(jìn)行顯微鏡配置，至少能夠滿(mǎn)足檢測需求，如進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測，陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器應配置油鏡（10×100倍）。

由于陰道分泌物形態(tài)學(xué)檢測的理想濃度為25~30個(gè)細胞/高倍鏡視野（HPF），且細胞均勻分布^［^12］。建議自動(dòng)化儀器在高倍鏡下拍攝10~30個(gè)視野圖片，增加視野數量可提高假絲酵母菌病檢出率。

共識8 建議具備有形成分自動(dòng)識別功能的陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器的識別、檢測與報告至少應包括細胞（上皮細胞、白細胞、線(xiàn)索細胞）、細菌（桿菌、球菌）、真菌（孢子、芽生孢子、假菌絲）和滴蟲(chóng)。

二、化學(xué)檢測
陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器的化學(xué)檢測項目中，pH值反映陰道環(huán)境酸堿度，提示正常酸性環(huán)境或炎癥^［^13］；過(guò)氧化氫由陰道乳桿菌產(chǎn)生，可反映乳桿菌數量，產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳桿菌可降低感染細菌性陰道病的風(fēng)險^［^{14, 15, 16］}；白細胞酯酶檢測可作為陰道感染較好的篩查實(shí)驗^［^17, 18］；唾液酸苷酶主要來(lái)源于陰道加德納菌等厭氧菌，其活性升高與細菌性陰道病顯著(zhù)相關(guān)^［^{19, 20, 21, 22］}，檢測唾液酸苷酶活性可用于細菌性陰道病的診斷^［^5，20］；β-葡萄糖醛酸酶和凝固酶可反映需氧菌數量，提示需氧菌性陰道炎^［^23, 24］；脯氨酸氨基肽酶和乙酰氨基葡糖苷酶陽(yáng)性可提示假絲酵母菌和滴蟲(chóng)感染^［^25］；近年來(lái)氧化酶和乳酸等新的檢測項目也在臨床得到應用。實(shí)驗室可根據檢測需求選擇不同檢測卡。

共識9 建議陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器的化學(xué)檢測與報告至少應包括過(guò)氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶。

設備與試劑
實(shí)驗室應制定文件化的程序對影響檢驗結果的設備進(jìn)行校準，影響檢驗質(zhì)量的試劑與耗材應在使用前進(jìn)行性能驗證。

共識10 具備自動(dòng)溫育、自動(dòng)加樣、自動(dòng)判讀結果及傳輸數據等功能的陰道分泌物自動(dòng)化檢測儀器及試劑，應根據儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行校準，校準內容包括儀器的加樣系統、檢測系統和溫控系統^［^26］。新批號試劑和新貨運號試劑應進(jìn)行質(zhì)量驗證，染色劑（革蘭染色等）應用已知陽(yáng)性和陰性（適用時(shí)）的質(zhì)控菌株進(jìn)行驗證^［^27］。實(shí)驗室應制定判斷符合性的方法和質(zhì)量標準^［^28］。

校準至少每年1次，并根據實(shí)驗室需求制定校準周期。以下情況應進(jìn)行儀器校準^［^29］：（1）儀器投入使用前（新安裝或舊儀器重新啟用）；（2）更換部件進(jìn)行維修后，可能對檢測結果的準確性有影響時(shí)；（3）儀器搬動(dòng)后，需要確認檢測結果的可靠性時(shí)；（4）室內質(zhì)量控制顯示系統的檢測結果有漂移時(shí)（排除儀器故障和試劑的影響因素后）；（5）實(shí)驗室認為需進(jìn)行校準的其他情況。

檢驗過(guò)程
1.性能驗證：實(shí)驗室在儀器使用前應驗證其檢測性能符合檢驗的相關(guān)要求。

共識11 實(shí)驗室應對制造商提供的性能指標進(jìn)行驗證。定性項目性能驗證應至少包括陰性和陽(yáng)性符合率，定量項目性能驗證至少應包括有形成分結果符合率、重復性、檢出限、攜帶污染率，適用時(shí)，還可包括可報告范圍。

驗證方法可參考《T/GDMDMA 0023-2022 陰道分泌物檢測儀》^［^30］。

2.復檢程序：在檢驗結果出現異常計數、警示標志、異常有形成分（如滴蟲(chóng)、真菌、異常細胞等）、形態(tài)學(xué)結果與標本性狀不符（如豆渣樣標本而真菌未檢出等）、化學(xué)檢測結果與形態(tài)學(xué)結果不一致等情況時(shí)，應對結果進(jìn)行復檢確認，復檢方法可包括圖片確認、視頻確認、人工鏡檢等，必要時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如革蘭染色、巴氏染色顯微鏡檢查等。

共識12 實(shí)驗室應制定陰道分泌物有形成分分析的復檢程序。結果假陰性率應≤5%^［^28］。

共識13 當儀器提供陰道微生態(tài)評價(jià)時(shí)，應進(jìn)行人工確認。AV診斷時(shí)需結合臨床癥狀。

共識14 當檢驗結果與臨床不一致時(shí)，應主動(dòng)與臨床進(jìn)行溝通，必要時(shí)重新采集標本進(jìn)行檢測。

共識15 化學(xué)檢測與形態(tài)學(xué)結果不一致時(shí)，最終報告以形態(tài)學(xué)結果為準。

包括但不限于以下幾種情況：（1）白細胞酯酶陽(yáng)性，而白細胞陰性；白細胞酯酶陰性，而白細胞陽(yáng)性。（2）唾液酸苷酶陽(yáng)性，而線(xiàn)索細胞陰性；唾液酸苷酶陰性，而線(xiàn)索細胞陽(yáng)性。（3）乙酰氨基糖苷酶陽(yáng)性，而真菌和滴蟲(chóng)均為陰性；乙酰氨基糖苷酶陰性，而真菌陽(yáng)性或滴蟲(chóng)陽(yáng)性。（4）過(guò)氧化氫陽(yáng)性，而乳桿菌大量；過(guò)氧化氫陰性，而乳桿菌數量過(guò)少。（過(guò)氧化氫<2 μmol/L為陽(yáng)性）。（5）β-葡萄糖醛酸苷酶陽(yáng)性，而AV評分（Donders評分^［^31］）低；β-葡萄糖醛酸苷酶陰性，而AV評分高。

復檢記錄保存期限至少為2年^［^32］。

質(zhì)量控制
一、室內質(zhì)控
陰道分泌物自動(dòng)化檢測項目應開(kāi)展室內質(zhì)控。

室內質(zhì)控可通過(guò)質(zhì)控物的檢測進(jìn)行。定性檢驗項目宜使用陰性、陽(yáng)性質(zhì)控物，每工作日檢測1次，偏差不超過(guò)1個(gè)等級，且陰性不可為陽(yáng)性，陽(yáng)性不可為陰性。定量檢驗項目宜使用2個(gè)濃度水平（正常和異常水平）的質(zhì)控物。

質(zhì)控物成分應至少包括細胞等有形成分或模擬物。每檢測日檢測1次，應至少使用1-3s、2-2s失控規則。建議使用配套質(zhì)控物，如無(wú)配套質(zhì)控物可使用第三方質(zhì)控物或自制質(zhì)控物。如進(jìn)行染色，應每周或檢測當日使用質(zhì)控菌株進(jìn)行質(zhì)量控制，革蘭染色常用質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）和大腸埃希菌（ATCC 25922），金黃色葡萄球菌應染成紫藍色，大腸埃希菌應染成粉紅色^［^33］。

在開(kāi)始室內質(zhì)控前，實(shí)驗室應設定質(zhì)控物的均值和控制限，均值和控制限必須在實(shí)驗室內使用自己現行的檢驗程序進(jìn)行確定。定值質(zhì)控物的標定值只能作為確定均值的參考^［^34］。

共識16 陰道分泌物自動(dòng)化檢測應建立室內質(zhì)量控制程序或方案，包括質(zhì)控物選擇、濃度水平、頻次、質(zhì)控規則、結果評價(jià)、失控糾正等。

二、室間質(zhì)評
已開(kāi)展室間質(zhì)評的項目應參加相應的室間質(zhì)評?；瘜W(xué)檢測中部分項目現已開(kāi)展室間質(zhì)評，如過(guò)氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、乙酰氨基糖苷酶、脯氨酸氨基肽酶。對沒(méi)有開(kāi)展室間質(zhì)評的檢驗項目，應通過(guò)實(shí)驗室間比對的方式確定檢驗結果的可接受性。至少每年兩次，樣品至少5份，包括正常和異常水平，≥80%的結果符合要求^［^26］。若實(shí)驗室間比對不可行，應對方法學(xué)進(jìn)行評價(jià)，并有質(zhì)量保證措施。

共識17 陰道分泌物檢測項目應參加醫療機構開(kāi)展的室間質(zhì)評，對沒(méi)有開(kāi)展室間質(zhì)評的檢驗項目，應通過(guò)實(shí)驗室間比對的方式確定檢驗結果的可接受性。

三、室內比對
實(shí)驗室用兩套及以上檢測系統檢測同一項目時(shí)，應至少6個(gè)月進(jìn)行結果的比對。應在確認分析系統的有效性及其性能指標符合要求后，至少使用5份臨床樣品（至少含2份正常和3份異常樣品）進(jìn)行比對，有≥80%的結果符合要求。

定性檢測的偏差不超過(guò)一個(gè)等級，并且陽(yáng)性不為陰性，陰性不為陽(yáng)性。定量檢測的偏差應符合實(shí)驗室制定的判斷標準（可參考國家標準、行業(yè)標準、地方標準、團體標準、公開(kāi)發(fā)表的臨床應用指南和專(zhuān)家共識、制造商或研發(fā)者聲明的標準等^［^35］）。

形態(tài)學(xué)檢驗人員應每6個(gè)月進(jìn)行結果比對（至少使用5份臨床樣品，含正常和異常樣本）、考核并記錄^［^28］。

比對記錄應由實(shí)驗室負責人審核并簽字，并應保留至少2年^［^28］。

共識18 開(kāi)展陰道分泌物自動(dòng)化檢測實(shí)驗室質(zhì)量保證應文件化，建立在人、機、料、法、環(huán)等方面的質(zhì)量保證措施，如設備比對，人機比對，人員培訓、人員考核、人員評估、人員崗位職責和授權，檢驗項目標準操作規程，檢測結果與臨床診斷一致性評價(jià)等。

結果報告
一、報告內容
由于醫生根據診療需求申請的檢驗項目不同，可根據申請項目出具相應的檢測報告，如可行，可進(jìn)行圖文報告。報告內容可參照圖1。

圖1 陰道分泌物臨床檢驗報告單推薦樣式

1.形態(tài)學(xué)報告：應根據醫囑和儀器檢測能力對形態(tài)檢測的結果進(jìn)行報告。

共識19 建議①陰道分泌物清潔度以Ⅰ~Ⅳ度方式報告（報告方式宜參考WS/T 662-2020臨床體液檢驗技術(shù)要求）^［^6］；②細菌以半定量（-，1+~4+）方式報告；③細胞以半定量（平均數/HPF）方式報告；④線(xiàn)索細胞建議報告百分比；⑤真菌（孢子、芽生孢子、假菌絲應區別報告）；⑥滴蟲(chóng)等病原微生物以定性（檢出、未檢出）方式報告；⑦應報告發(fā)現的其他異常有形成分（如異常細胞團等），并建議臨床做進(jìn)一步檢查。

2.化學(xué)結果報告：化學(xué)結果以定性（陰、陽(yáng)性）方式報告。如可行，白細胞酯酶以半定量（-，1+~4+）方式報告。

3.陰道微生態(tài)評價(jià)：陰道微生態(tài)評價(jià)應報告菌群密集度（Ⅰ~Ⅳ級）、多樣性（Ⅰ~Ⅳ級）、優(yōu)勢菌、菌群抑制或菌群增殖過(guò)度、病原微生物（真菌、滴蟲(chóng)）、各項疾病評分（Nugent評分^［^36］、Donders評分^［^31］）等，報告方式宜參考《陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應用專(zhuān)家共識》^［^2］。

4.結果報告的建議：根據形態(tài)學(xué)、化學(xué)、陰道微生態(tài)檢查結果，可報告1~2個(gè)傾向性的診斷建議，必要時(shí)，提供進(jìn)一步檢測建議。

二、信息管理
實(shí)驗室應做好數據的管理工作。

共識20 如檢測數據自動(dòng)傳輸至實(shí)驗室信息管理系統，應進(jìn)行數據驗證。圖片保存需符合國家法律法規要求，如建立陰道分泌物形態(tài)學(xué)圖片數據庫，應設置訪(fǎng)問(wèn)權限。